Предыдущий пост Поделиться Следующий пост
Лекция о сознании и боли
sigrig
mirrinminttu
Речь идёт о хрониках по опорно-двигательной, была прочитала в клинике Ортон в июне 2016 года.

Больше половины пациентов с хроническими болями впадают в депрессию. Если точнее, то о депрессивных состояниях заявляют 52% тех, кто проходит реабилитацию в Ортоне. Сколько процентов заявить боятся - можно только гадать. Депрессия как заболевание находится в категории психических расстройств, и многие не рискуют, чтобы диагноз остался навсегда в электронной истории болезни.



Распространённость поражений опорно-двигательной системы

Чем больше областей, в которых человех чувствует боль, тем сильнее выражается у него депрессия. Особенно склонны к этой тенденции пенсионеры и неработающие. У работающих, хроническая боль приводит к депрессиям реже. Или, добавлю от себя, они реже говорят о депрессии с врачом, по вышеуказанной причине.

При этом, крайне редко кто из пациентов с хроническими болями хочет принимать антидепрессанты для выхода из состояния. Потому что им ясна причина депрессии - выматывающая боль и невозможность жить привычной, нормальной жизнью. Боль почти всегда останавливает, затормаживает. Человек замирает и боится сделать лишнее движение, чтобы не вызвать новый всплеск боли. Неподвижность, в свою очередь, вызывает новые проблемы.

О чём лектор говорить не стала, так это о невозможности получить быструю помощь. Боль очень быстро становится отдельной болезнью. Обычно её оценивают по шкале от 1 до 10. По мнению многих врачей, особенно неврологов, боль никогда не должна заходить за отметку 6. Когда пациент оценивает свою боль на 6, нужны сильные и эффективные болеутоляющие. На деле же, оценка боли - штука субъективная. Особенно если её надо оценивать со стороны. И здесь – несколько «тёплых» слов о врачах. Естественно, я могу судить только об особенностях отношений между врачом и пациентом в Финляндии. Поэтому рекомендации для пациента отражают здешнюю картину.

Во-первых, пришедший на приём пациент должен требовать осмотра. Ручками, а не глазом-рентгеном. Понять, насколько болезненным является для пациента его состояние, можно только мануально. Нет, больничного, рецепта на противовоспалительное/болеутоляющее, анализа мочи/крови/ и рентгена недостаточно. Они важны, но через них не поймёшь, насколько больно пациенту. От пациента, соответственно, требуется не преуменьшать и не преувеличивать то, что он чувствует при прикосновениях врача.

Что мы имеем на практике, по личному опыту. Часто врач даже не встает из-за монитора. Мануально болезненность определяют буквально единицы. Рецепты выписываются практически на любые болеутоляющие, буквально по принципу "а что раньше помогало?". При этом у врача может совершенно потеряться понимание простой истины: боль от воспаления в том же ахилловом сухожилии, причиной которой является конкретное его повреждение, не будет выключена лекарством, угнетающим нервную систему. Забывается также ещё более простая истина: передозировака болеутоляющего приведет только к тому, что оно вообще не подействует. Если нормальная для человека доза ибупрофена - 400мг в сутки, то не надо смаху прописывать ему 800 трижды(!) в день. Не поможет от слова вообще.

Во-вторых, врач обязан объяснить пациенту, доступными для понимания простого смертного словами, что с пациентом произошло. Не перепрыгивая на приговор, потому что его, на самом деле, никто заранее предугадать не может. Не надо пугать пациента, и не надо отправлять его прочь без объяснений и чёткого плана действий на ближайшее будущее. Скоро будет понятно, почему это важно.

На практике. Опять же, по личному опыту. Не объясняют. Искать объяснений приходится по методу "алё, Гугл". Благо, мне доступна история моей болезни в электронном виде, так что не перевру формулировку. Опять же, благо - что финский язык не слишком распространен в плане лжеинформации. И, наконец, я, как сама состоящая в системе, знаю, на каких страницах искать информацию. Врачи её ищут там же, это совершенно официальные рекомендации по обследованию и лечению на каждую болячку, и они находятся в общем допуске. Что касается планов лечения на будущее, то дело ограничивается просто выпиской больничного. На оплачиваемую системой реабилитацию можно попасть только раз в пять лет.

Относительно лекарств… Ну, определённые группы лекарств применяются только в двух случаях. В случае повреждения тканей (всякие артриты) – традиционные болеутоляющие, без фантазий. В случае повреждения нервов – буквально от антидепрессантов до лекарств против эпилепсии, а также через специальные гели, «замораживающие» повреждённый участок. Тут уже врач более или менее знает, что действует лучше в каком случае. И по книжкам, и по опыту. Все остальные повреждения опорно-двигательной предполагают, что лекарство будет подбираться, и не факт, что оптимальный вариант найдётся быстро. Если вообще найдётся. Скорее всего - нет, если отказаться в принципе от любых опиатов. С опиатами будут свои проблемы, но у меня с этой категорией лекарств опыта личного нет, поэтому и рассуждать о них не буду. Если судить по пациентам, им очень хорошо помогают пластыри, которые выделяют определенное количество лекарства в час, и заменяются раз в неделю.

Более того, исследуя пациента с болями, длящимися более трёх месяцев, врач должен исследовать не только биометрические показатели, но и ситуацию в целом. И наличие депрессии, и наличие социальных проблем, и общую жизненную ситуацию. Потому что болезнь – это длительные больничные и, возможно, потеря работы. Что приводит к бесконечным паническим мыслям о том, как быть и как жить. А главное – на что. А паника усиливает боль. Иногда же бывает так, что озабоченность ситуацией настолько заглушает способность пациента чувствовать боль и признавать её существование, пока он в буквальном смысле слова не свалится.

Что имеем на практике. Не исследуют, и в ближайшем будущем не будут. Даже при том, что пациент с хроническими заболеваниями, сопровождающимися сильной болью, получает у врача 45 минут времени, а не 15, и при том, что врачи честно пытаются протестировать таких больных по тестам на депрессию. Во-первых, часть больных автоматически натягивает перед врачом маску оптимиста и преуменьшает тяжесть проблемы, хотя в своих четырёх стенах дома серьезно обдумывают наименее болезненный и наиболее верный способ самоубийства. Или просто мечтают о случайной смерти от, скажем, несчастного случая. Эта маска - не какой-то спецприем с целью одурачить врача, это какая-то идущая изнутри примитивная реакция, запрещающая показать свою уязвимость постороннему. Во-вторых, больные часто осознанно врут и замалчивают социальные проблемы, потому что не хотят выглядеть перед врачом человеком второй, если не третьей, категории. Они верят (не без основания), что хорошо получающий, благополучный врач, совершенно не обученный даже элементарным навыкам построения диалога с больным, их стигматизирует. Чувство собственного достоинства хочет сохранить и тот, кто социально еле-еле держится на поверхности.

Но вернемся от частного к общему. Что на боль влияет.

Во-первых, "демография". Не знаю, почему обычное М и Ж так окрестили, но речь именно о том, что мужчины и женщины чувствуют боль по-разному, и переносят перешедшую в хроническую боль тоже по-разному. Женщины обращаются к врачу по поводу боли и сопровождающей её депрессии чаще, чем мужчины, но мужчины чаще отправляются по этой причине на пенсию по нетрудоспособности. Мужчины чаще всего страдают от болей в спине, и практически всегда получают депрессию, когда боль становится хронической. Женщины чаще всего страдают от болей в шейном отделе, но эти боли не приводят у них к депрессиям. А вот проблемы со щиколотками, ступнями, плечами и руками – приводят. Но, разумеется, на ситуацию сильно влияет то, чувствуется ли боль в одном месте, или в нескольких местах. Чем больше больных мест, тем ярче выражена сопровождающая хронические боли депрессия. Фибромиалгия или полимиалгия всегда будет сопровождаться какой-то степенью депрессии, потому что в данном случае источник боли – это всё тело. Просто некоторые участки болят сильнее остальных.

Во-вторых, на депрессию в связи с болью сильно влияет когнитивная составляющая. Депрессия с большей вероятностью разовьётся у тех, кто склонен к "катастрофализации" вообще. У людей также различные установки по отношению к болезни и боли. Там, где один мысленно пожмёт плечами и отправится искать облегчающие жизнь приспособления, практически не останавливаясь в своей основной жизни, другой ляжет в постель и начнёт страдать. Очень большое значение имеют убеждения. Например, если женщина уверена, что "муж любит жену красивую", то для неё поражение опорно-двигательной системы будет настоящей катастрофой. Тогда как женщина, никогда на эту тему не задумывающаяся, пойдёт с супругом к врачу за советом, как теперь лучше и удобнее заниматься сексом. Естественно, опасность депрессии у этих двух будет совершенно разной, при прочих равных условиях. А депрессивное состояние многократно усиливает ощущение боли.



Далее, у нас есть эмоциональная составляющая. У всех. И у тех, кто не склонен уступать своей слабости, и у тех, кого уложит в постель порез на пальчике. Если одним далеко не прекрасным утром человек просто не может встать на ноги, первым чувством будет дикая паника. Потом он испугается. А потом у всех будет по-разному. Кто-то придёт в ярость, кому-то станет... стыдно за неспособность выполнять свою функцию (подвёл семью и коллег). Придёт понимание, что с привычной жизнью, возможно, покончено. Будут вспышки надежды, что всё ещё вернётся на круги своя. Будут периоды отрицания ограниченности возможностей. И наверняка будет задан вопрос, на который нет ответа: почему я? Что я сделал, чтобы заслужить такое? Боль будет варьировать в каждом случае. Есть, конечно, индивиды, которым в принципе свойственно относиться ко всем жизненным невзгодам философски. Дескать, случается, что поделаешь. Есть те, кто будут черпать силы в спокойной уверенности, что Бог не даёт испытаний круче, чем человек способен вынести. То есть, здесь связь боль-депрессия-усилившаяся боль будет напрямую связана с тем, насколько у человека развита эмоциональная гигиена. Насколько он способен содержать в порядке свои эмоции. Заметим – не заглушать их, а именно упорядочивать.

Типичный "замкнутый депрессивно-болевой круг" выглядит так. Повреждение вызывает боль. Боль порождает чувство катастрофы и обеспокоенности. Человек начинает искать в интернете возможные причины и ожидающие его перспективы, и начинает беспокоиться ещё сильнее. И вот, на фоне параноидального отношения к происходящему, он начинает мониторить каждое проявление боли, начинает бояться боли, потому что она не просто физически неприятна, но ещё и усиливает чувство загнанности в угол. Более чем вероятно, что человек застынет в ничегонеделании. То есть, какие-то базовые действия, типа в туалет сходить, ему придётся выполнять, но на этом этапе очень сильна тенденция хотеть ухода с помощью постороннего человека - хотеть в больницу, или приходящего на дом ухода. Эта ситуация неизбежно приводит к усилению психологической составляющей и развитию депрессии, что, в свою очередь, усиливает боль. И пошли по новой, по тому же кругу.

Впрочем, ещё большая вероятность заполучить в спутницы жизни депрессию наблюдается там, где невозможно указать, что именно запустило механизм "повреждение-боль". Одно дело, если в аварию попал. Другое - если лёг спать здоровым, а на утро уже не можешь встать с кровати.

С точки зрения неврологии, биологические механизмы процессирования мозгом боли и депрессии практически идентичны. В действии норадреналина и серотонина начинаются сбои в плане регулирования ощущения боли. Собственно, депрессия в случае хронических болей усиливает страдание совершенно конкретно. Не в воображении, а именно в реальном ощущении мощности боли.

Вернёмся к определению того, что такое депрессия. Временная депрессия проявляет себя как нормальная реакция на разочарования, потери, проигрыши. В затянувшемся состоянии, депрессия может быть одним из симптомов отдельного заболевания - депрессивного состояния. В этом случае будет снижаться эффективность любой деятельности, сопровождающаяся заметным ухудшением качества жизни. Ничто не радует, всё утомляет, ничего не хочется, ничто не интересно. В придачу появляются проблемы с памятью, невозможность сосредоточиться, расстройства сна и аппетита, изменения веса.

И бесполезно кормить человека антидепрессантами, если не трогать при этом главные проблемы – боль и страх.

Может ли страдалец что-то сделать для себя сам, если ему жутко не повезло с врачом? Может. Многое.

Во-первых, проявить активность и сдвинуться с места. При этом, мониторить каждый оттенок боли так же вредно, как храбро игнорировать наличие боли вообще. Важно признать, что боль есть, но сосредотачиваться на ней не надо.

Физическая активность по силам, в пределах терпимых болевых ощущений. Кстати, физическая активность при поражениях опорно-двигательной повышает необходимость отдыха. Прежнего, привычного времени на восстановление не хватит.

Сон приобретает первостепенное значение. Сначала – качество, потом – продолжительность.

Физическая активность должна быть именно того вида, который приносит радость. То есть, того, что происходит на работе, просто недостаточно. Ни в физическом, ни в эмоциональном смысле. Важно научиться расслаблять мышцы, дышать правильно.

Что касается борьбы с собственными нервами (а она будет), то есть несколько простых и важных правил:

- никогда не принимай глобальных решений во вздрюченном состоянии

- если нужна помощь – скажи, люди не всегда понимают, насколько и где ограничены твои физические возможности, и учись говорить «нет», если предъявляемые к тебе требования/ожидания превосходят твои силы

- не трать сил на размышления о том, над чем ты не властен

- живи час за часом, день за днём, замечай прелесть каждой минуты, решай проблемы по мере их возникновения, и не пытайся мысленно увидеть себя через –дцать лет

  • 1
Пугающе точно про мою ситуацию. Спасибо. Есть, над чем подумать.

Да и мою, собственно. Больше всего вымораживает полная невозможность получить какую-то конкретную помощь именно от болячек. По идее, она должна быть возможна, я ведь продолжаю функционировать на полный рабочий день на не самой простой и легкой работе. Но медицинской помощи я не получила вообще. Мне предпочли сократить контактную работу с пациентами вдвое, при той же зарплате. Это - безумно дорогое решение для работодателя. Поэтому мне как-то жутковато при мысли, что, собственно, со мной происходит, если предпочли такое дорогое решение в условиях официальной политики эффективности и экономии.

Поэтому я сейчас на стадии "продолжаем жить, словно ничего не случилось". Но, кажется, дозреваю до шага "помоги себе сам".

  • 1
?

Log in

No account? Create an account